Comissão de Revisão de Prontuários
4 de dezembro de 2013 - 15:25
A Comissão de Revisão de Prontuários faz parte de um conjunto de padrões apropriados para garantir a qualidade da assistência aos pacientes, bem como a segurança da informação. O preenchimento do prontuário completo e exato com dados que não apresentem erros e inconsistências, devidamente ordenados, contribui não só para assegurar a correta assistência ao paciente, mas também para a obtenção de recursos financeiros mediante procedimentos comprovados, além de ser um documento jurídico importante para a instituição, paciente e cliente (ROBERTS et al, 1987).
O prontuário do paciente é um documento destinado ao registro dos cuidados prestados. Documento único devidamente identificado que concentra todas as informações relativas à saúde de cada paciente. É nele que constam as alterações e a demonstração da evolução desse paciente durante todo o período de atendimento ou internação.
O prontuário do paciente – ficha clinica ou boletim de emergência é o documento legal em que os profissionais devem registrar todas as anotações referentes à história médico-social, a sua enfermidade ou problema e ao seu tratamento, além de servir como rica fonte de pesquisa científica e de indicadores institucionais.
Logo, é de vital importância garantir a qualidade deste documento, de modo que reflita, com exatidão, a assistência prestada e responda às necessidades de docência, investigação e estatísticas dos estabelecimentos de saúde.
Objetivo
A comissão está apta a revisar o prontuário do paciente, identificar as não conformidades e regularizá-las, comunicar os responsáveis pelos registros, para garantir a qualidade das informações do paciente durante o internamento.
Atividades
• Realizar o diagnóstico situacional da qualidade dos prontuários;
• Análise e revisão do preenchimento e ordenamento dos formulários e impressos que compõe o prontuário, como relatórios de alta e óbito, evoluções médicas e de enfermagem, prescrições médicas; transferências entre blocos e outras unidades hospitalares, diagnóstico e a terapêutica utilizada, e a identificação de novos procedimentos realizados no paciente;
• Identificação de novas Autorizações de Internação Hospitalar (AIH´s), caso seja necessário;
• Evolução dos pacientes no sistema Guardião;
• Solicitação de AIH’s pelo Sistema Nacional de Regulação (SISREG);
A importância da organização e conservação do prontuário
• Facilita o manuseio;
• Integridade dos documentos;
• Legibilidade nas informações;
• Colabora na pesquisa científica, a busca de informações sobre a terapêutica do paciente;
• Facilita o processo de faturamento para os faturistas;
• Padroniza a metodologia institucional do hospital;
• Favorece o conhecimento de todos os impressos que devem conter no prontuário e identifica a ausência deles;
• Colabora no seguimento da terapêutica que os profissionais utilizam a cada dia, ou seja, a organização do prontuário, segmentando-o naquilo que foi destinado ao paciente, como o diagnóstico médico, evolução, prescrição médica e de enfermagem;
• Contribui para a permanência e continuidade do prontuário completo até o fim do internamento;
Comissão:
• Liliane de Sousa Caminha – Enfermeira/Coordenadora
• Euceli Pereira de Sousa – Enfermeira
• Jaqueline Salomão Leite – Enfermeira
• Larissa Marques Gonçalves – Enfermeira
• Cínthia Cristiane Ferreira da Silva – Enfermeira